Условие:
Экзаменационная задача № 24А
Больной Р., 26 лет, аспирант, поступил в клинику с жалобами на периодические головокружения, боли в сердце при физической нагрузке, боли в коленных и голеностопных суставах, слабость. С 12 летнего возраста часто болел ангинами. В 15 лет впервые выявлены изменения в сердце. За две недели до госпитализации перенес тяжелую ангину.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура 37,2° C. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, отеков нет. При осмотре зева: миндалины розовые, с большими рубцовыми полями, асимметричные. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 16 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. В точке Боткина-Эрба и во II межреберье справа от грудины пальпаторно определяется систолическое дрожание. Верхушечный толчок куполообразный, разлитой, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по левой среднеключичной линии, верхняя - нижний край III ребра. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Во II межреберье справа от грудины отмечается ослабление II тона. В точке Боткина-Эрба и во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шей. ЧСС 68 в минуту. АД 110 / 80 мм рт. ст. Пульс 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: по правой передней подмышечной линии - 10 см, по правой среднеключичной линии - 9 cm , по правой окологрудинной линии -7 см, по передней срединной линии -6 cm , косой размер - 5 cm . Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb-140 г/л, Л -10500 , п -6 \%, с/я -68 \%, лимф 18 \%, м -8 \%, СОЭ 30 мм / ч.
Вопросы:
1. Дайте оценку аускультативной картины?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Тактика ведения и лечения больного.
Решение:
Для решения данной задачи, давайте разберем каждый вопрос по порядку.
1. Оценка аускультативной картины
Аускультация сердца показывает следующие ключевые моменты:
- Ясные, ритмичные тоны сердца.
- Ослабление II тона во II межреберье справа от грудины.
- Грубый систолический шум в точке Боткина-Эрба и во II межреберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи.
Анализ:
- Ослабление II тона может указывать на недостаточность аортального клапана или на другие кардиальные патологии.
- Грубый систолический шум может свидетельствовать о наличии аортального стеноза или о других нарушениях, таких как недостаточность митрального клапана или пороки сердца.