составить 7 дней дневников курации на основании диагноза и анамнеза Жалобы: температура до 39,5°С, лихорадка в течение 5 дней, кашель, насморк. Анамнез заболевания: считает себя больной с 03.03.2025, когда утром температура поднялась до 38,5°С, появились

24 октября 2025
Медицина

Условие:

составить 7 дней дневников курации на основании диагноза и анамнеза
Жалобы: температура до 39,5°С, лихорадка в течение 5 дней, кашель, насморк.
Анамнез заболевания: считает себя больной с 03.03.2025, когда утром температура поднялась до 38,5°С, появились насморк и сухой кашель. Самостоятельно принимала ИБУПРОФЕН, наблюдался спад температуры до 36,9°С. Обратный подъем t°С тела через 4-6 часов. С 04.03 по 06.03 t°С тела была в пределах 38°-39°С, сохранялся насморк, кашель сменился на малопродуктивный. 06.03.2025 был проведен осмотр врачом-инфекционистом, было выдано направление на обзорную Rg ОГК. По результатам обследования была диагносцирована пневмония. 07.03.2025 в 18:00 повышение температуры до 39,6°С. Мать вызвала СМП, был введен АНАЛЬГИН( р-р метамизол 50%) 1,5 мл. В 22:00 доставлена самостоятельно в приемное отделение, была госпитализирована в ИО №3.
Эпидемиологический анамнез: за последние 2 недели контактировала с больными ОРВИ на территории школы. Территорию г. Хабаровск за последние 3 недели не покидала. Вакцинальный анамнез не отягощен, за последние 2 недели не прививалась. Живет в благоустроенной квартире. В семье 4 человека( 2 взрослых, 2 детей). Взрослые здоровы. Вредные привычки отрицают. Туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицают.
Предварительный диагноз: J18.9 Пневмония внебольничная правосторонняя, нижнедолевая, неуточненной этиологии, острого течения, средней степени тяжести, ДН 0

Решение:

### Дневник курации пациента с пневмонией

День 1 (08.03.2025)

- Объективные данные: Температура тела 39,5°C, малопродуктивный кашель, насморк.
- Состояние: Пациентка жалуется на слабость, головную боль, затрудненное дыхание.
- Обследование: Проведены лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимия). Рентгенография органов грудной клетки показала признаки пневмонии.
- Лечение: Назначены антибиотики (пенициллиновая группа), жаропонижающие (парацетамол), ингаляции с бронхолитиками.
- Наблюдение: Контроль температуры каждые 4 часа, оценка дыхательной функции.

День 2 (09.03.2025)

- Объективные данные: Температура 38,5°C, кашель с небольшим количеством мокроты.
- Состояние: Улучшение общего состояния, уменьшение головной боли.
- Обследова...: Повторный общий анализ крови. Уровень лейкоцитов в норме, СОЭ повышена. - : Продолжение антибиотикотерапии, добавлены муколитики для разжижения мокроты. - : Оценка дыхательной функции, контроль за возможными побочными эффектами от лечения. - : Температура 37,8°C, кашель продуктивный, выделяется мокрота. - : Пациентка чувствует себя лучше, аппетит улучшился. - : Контрольные рентгенографические снимки для оценки динамики. - : Продолжение антибиотиков, добавлены противовоспалительные препараты. - : Оценка частоты дыхания, уровень насыщения кислородом. - : Температура 37,2°C, кашель с мокротой, общее состояние удовлетворительное. - : Пациентка активно участвует в лечебной гимнастике, улучшение дыхательной функции. - : Повторный общий анализ крови, контроль уровня кислорода в крови. - : Продолжение текущей терапии, добавлены витамины для укрепления иммунной системы. - : Оценка физической активности, контроль за состоянием. - : Температура 36,8°C, кашель значительно уменьшился. - : Пациентка чувствует себя хорошо, активность высокая. - : Оценка результатов рентгенографии, улучшение состояния легких. - : Снижение дозы антибиотиков, продолжение поддерживающей терапии. - : Контроль за состоянием, подготовка к выписке. - : Температура 36,5°C, кашель практически отсутствует. - : Полное восстановление, пациентка готова к выписке. - : Заключительное обследование, оценка всех анализов. - : Выписка с рекомендациями по дальнейшему лечению на дому. - : Объяснены правила наблюдения за состоянием, назначены контрольные визиты. - : Выписка из стационара. - : Пациентка чувствует себя хорошо, без жалоб. - : Продолжение амбулаторного наблюдения, соблюдение режима, полноценное питание, избегание переохлаждений. - : Запланированы контрольные визиты через 1 и 2 недели после выписки. Пациентка была успешно пролечена от внебольничной пневмонии, состояние стабилизировалось, и она была выписана с рекомендациями по дальнейшему наблюдению.